시에그린문학의집 문학집필공간 지원신청서								<사진>
이 름	본명			성 별		□ 남 / □ 여
	필명
생년월일				장 르
주 소	우편번호 ( )
본인 연락처	휴 대 폰				E-Mail
	비상연락
입주신청 작가약력	등단연도				등단매체
	등단작품명				발간저서
	수상경력
자 기 소 개	(최근 5년 이내 출간, 발표, 공연, 수상내역을 중심으로) <별지작성가능>
입주시 활동계획	(집필실에서 할 작업과 활동계획, 작품의도 등을 중심으로 간략히 작성) <별지작성가능>
최근 3년간 집필공간 입주 내역
희망일시	2022년 월 ~ 월
본인은 시에그린 한국시화박물관 운영 시에그린 문학의집 프로그램에 지원·신청하며 입주작가로 선정될 시 지켜야 할 의무사항과 선택사항을 모두 확인하였습니다. 년 월 일 신청인 (서명/인) 시에그린 한국시화박물관 관장 귀하