인송문학촌 토문재 입주작가 지원 신청서								사진필수
이 름	본명			성 별		☐ 남 / □여
	필명
생년월일				장 르
주 소	우편번호 ( )
본인/가족	휴 대 폰				E-Mail
	휴 대 폰				E-Mail
입주신청 작가약력	등단연도				등단매체
	등단작품명				발간저서
	수상경력
자 기 소 개
입주시 활동계획
최근 3년간 집필공간 입주 내역
희망일시	2024년 월 ~ 2024년 월 일
본인은 인송문학촌 토문재 작가 레지던스 프로그램에 지원·신청하며 입주작가로 선정될 시 지켜야 할 의무사항과 선택사항을 모두 확인하였습니다. 개인정보활용(목적:심사)에 동의합니다. *□동의 □비동의(비동의시 접수되지 않습니다.) (*.개인정보 활용에 동의합니다.) 2024년 월 일 신청인 (서명/인) 인송문학촌 토문재 촌장 귀하